トータル・リコール | 福建ルビーレッド株式会社

経験豊富なエンジニアの長く詳細な記憶がなければ、重大な機内事故は謎のままだったかもしれない

ロバート・ウィルソン著

これは現代の旅客機では起こるべきことではありませんが、ジェットスター航空の JQ15 便では起こりました。

2019年3月29日、ケアンズからの飛行後、日本の関西空港に近づいたとき、ボーイング787の左エンジン、次に右エンジンが飛行アイドル出力以下まで戻りました。

この事件は深刻な影響を及ぼしたにもかかわらず、特に劇的なものではなかった。関西国際空港への進入高度約 16,000 フィートで、エンジン表示および乗務員警報システム (EICAS) のディスプレイに ENG THRUST R と ENG CONTROL R のメッセージが表示されました。約 1 分後、オートスロットルシステムの一部である燃料計量バルブに問題があることを示す ENG FUEL SPLIT VALVE R メッセージが表示されました。

3分後、ジェット機が小松島上空でバンクしたとき、統計的にありそうもない深刻なメッセージ「ENG FAIL L」が表示されましたが、数秒後に消えました。高度は現在約12,000フィートでした。機長は左エンジンに異常を感じなかったが、航空機の連続パラメータ記録（CPL）により、左エンジンのアイドル回転数を下回る回転数が8秒間続いたと記録された。 1 分後、EICAS に ENG FAIL R が表示されました。

パイロットは、右エンジンの不安定パラメータのチェックリストに従って、右オートスロットルを解除し、右エンジンスラストレバーをアイドル位置に設定しました。 CPL は、右エンジンがアイドル状態以下であることを 81 秒間記録しました。どちらのエンジンでも、回転数が低下すると自動再点火機能が作動しました。航空機が大阪湾上空でダウンウインドレグを飛行中に、さらなる ENG CONTROL L メッセージが表示されました。ありがたいことに、航空機は最初のEICASメッセージから約26分後に何事もなく着陸した。このような状況での逆転は一か八かの賭けだったでしょう。結局、乗員乗客313人に怪我はなかった。

昔のエンジニアたちは、Kathon には塩分の問題があるため、Kathon は使用しないと言いました。

記録されたデータは、両方のエンジンのエンジン回転数振動が、定期的な殺生物剤処理後の最初の飛行中、エンジン始動中および巡航中、そして事件が発生した飛行中に発生したことを示していました。この振動は運航乗務員には気付かれず、EICAS メッセージを発するほどの強さではなかった。

同航空機のICAO「運航状況」を把握するため、オーストラリアは調査に参加する権利があった。参加は、CASA とオーストラリア運輸安全局を含む毎日の国際電話会議の形式で行われました。大型ターボファンエンジンを専門とする 2 人の CASA エンジニア、Will David と Alan Silva が毎日の議論に参加しました。

「誰もが何が起こったのか解明しようとしていた」とシルバは言う。最初に明らかになった事実の1つは、787型機が燃料タンク内の殺生物剤処理のため、事件の2日前にメルボルンからニュージーランドのオークランドにフェリーで輸送されていたということであった。ディーゼル燃料とジェット燃料の独特の特徴は、人体への毒性を考えると驚くべきことですが、細菌、真菌、酵母菌がその中に生息していることです。これらの微生物は燃料とそれに含まれる水が出会う場所に生息しており、フィルターやパイプ、ポンプに深刻な詰まりや腐食の危険を引き起こす可能性があります。

同室の最年長男性が不安を感じているという前提で安全システムを構築することはできません。

航空業界では、塗料、プラスチック洗浄製品、化粧品に広く使用されている有効成分 (メチルクロロイソチアゾリノンとメチルイソチアゾリノン) を使用する、Biobor と Kathon FP 1.5 の 2 種類の殺生物剤を使用しています。

「当時は、カトン燃料添加剤の過剰摂取があったのではないかと思いました」とシルバさんは言う。「ボーイングと（エンジンメーカーの）GEは整備マニュアルの中でカトンの過剰摂取について警告している。」しかし、ニュージーランドで787型機のタンクに投与するために使用された機械を検査したところ、適切に校正されていることが判明した。

日本の捜査員は綿棒を使用して航空機の燃料タンクからサンプルを採取した。しかし、微生物や殺生物剤の残留物は見つかりませんでした。簡単に言えば、カトンの道は行き止まりであるように見えました。

シルバは、毎日の会議での燃料システムの議論中に、しつこい不協和音を感じた。彼は、1980 年代初頭にカンタス航空の見習いとして始まり、カンタス航空、アンセット航空、シンガポール航空、ボーイング社で上級エンジニアリング職に就いたエンジニアとしてのキャリアの最新作として、その 1 年前に CASA に入社しました。

最初、シルバさんはなぜ何かが足りないと感じたのかはっきりとは言えませんでした。それから彼は、燃料システムの処理という時には大変な仕事をしていた研修生だったときに、上司から言われたことを思い出しました。その記憶が彼の不安の根源だった。

「昔のエンジニアたちは、Kathon には塩分の問題があるため、Kathon は使用しないと言っていたんです」と彼は言います。

「私が入社した当時、カンタス航空はちょうどボーイング 767 用の GE エンジンを調達しようとしていたところでした。当時、カンタス航空はプラット・アンド・ホイットニーといくつかのロールス・ロイス製エンジンを運用していました。」

彼は、燃料処理や使用される添加剤についての会話を思い出しました。「彼らは、GEのエンジンはプラット・アンド・ホイットニーやロールス・ロイスに比べて燃料汚染に対する耐性が低いと述べた。これは単なる格納庫での話ではなく、文書によって裏付けられていました。当時、私は重整備を終えた 747 の燃料処理を行っていたので、それは興味深く、私にとって重要なものでした。」

その直後、制御システム製造会社ウッドワードによるジェットスター 787 の燃料システムの分析により、航空機の燃料制御ユニットの汚染が確認されました。このユニットは、シャフト上を前後にスライドするスプールバルブを使用しています。これらの汚れは布で拭き取ることができましたが、ユニットの公差が非常に細かいため、この汚れはサーボモーターの能力を超えてユニットを詰まらせるのに十分でした。

「以前のエンジンには、ケーブル制御を使用した油圧機械ユニットがありました。当時の汚染問題は、非常に強い抵抗に抗してスロットルを象限内で前方に押し出すことで解決されたでしょう」とシルバ氏は言います。「この種の汚染事件はおそらくオートスロットルの故障として現れたでしょう。」

ウッドワード氏はゲル素材も分析していた。「彼らは私たちに、「マグネシウム化合物だと思う」と言いました」とシルバ氏は言う。「しかし、Kathon の材料データシートを調べたところ、マグネシウムについての言及はなく、実際には非常に曖昧でした。「どこかにもっと情報があるはずだ」と思いました。

シルバ氏は業界での経験から、国際航空運送協会 (IATA) がさまざまな詳細なマニュアルを発行していることを知り、その燃料ガイダンス文書の最新版を注文しました。「案の定、すべてのマグネシウム塩を含む、Kathon FP 1.5 のすべての成分がリストされていました。」

その後、事態は急速に進みました。

シウバは自分の貢献については控えめだ。「調査によって、もっとずっと前に関連性が判明したはずです」と彼は言う。彼は、より大きな問題は組織の知識であり、それをどのように保存し、そこから利益を得るかであると考えています。

ボーイングは、企業知識の保持を真剣に考えている航空組織の 1 つです。同社は、知識と経験を活用し、いくつかのプログラムで報酬を与えています。同社の従業員5万人のうち約2000人がボーイングテクニカルフェローとして認められており、同社は「幅広い分野で深い専門知識を持つ人材のネットワーク」としている。フェローは、全社にわたる技術、エンジニアリング、科学の課題を解決するために配置されています。さらに 191 人のスタッフがボーイングの技術責任者として認められます。同社はまた、約 9,000 の異なる分野の専門知識を持つ 3,000 人のボーイング指定専門家からなるネットワークを持っています。

エアバスは 1996 年以来、正式なナレッジマネジメントプログラムを導入しています。同社のナレッジマネジメントシステムには、経験の再利用、改善、共有、「教訓」のデータベース、および経験と専門知識をリストしたヨーロッパ全土のエアバス全従業員の社内イエローページディレクトリが含まれています。。

エアバスの専門知識移転プログラムである ExTra は、退職するスタッフが退職する前に蓄積された知識を取得し、体系化します。その活動には、学んだ教訓のリスト化、知識の本への寄稿、トレーニングモジュールやカンファレンスの実施、インターネットフォーラムの管理などが含まれます。

Silva 氏は、知識と後継者管理はメンテナンスの安全性にとって不可欠でありながら、あまり評価されていない側面であると述べています。「この事件がもっと広範な教訓をもたらすとすれば、その部屋の最年長の男が不安な気持ちを抱いていたことから、安全システムを導入することはできないということだろう。もっと良い方法があるはずです。」