航空機事故報告書 AAR 1/2021

ロンドン・ガトウィック空港離陸後のエンジン故障。

航空事故調査部門 (AAIB) は、2020 年 2 月 26 日にこの重大な事件を認識しました。航空事故主任検査官は、その権限を行使して、規則 (EU) 996/の規定に従って調査を実施するよう命令しました。 2010 年 (修正) および 2018 年の英国民間航空 (航空事故および事件の調査) 規則。

この規定に基づく事故・重大インシデントの調査は、事故・重大インシデントの防止のみを目的としています。 責任や責任を分担することがそのような調査の目的ではないものとします。

確立された国際協定に従って、以下の安全調査当局が調査の認定代表者を任命した。フランスの航空民間安全保障局（BEA）は、航空機の設計・製造国を代表する。航空機。 BEA と並んで米国国家運輸安全委員会 (NTSB) がエンジンの設計および製造状況を代表します。 キプロスの航空事故・事件調査委員会。 航空機運航者、さまざまな整備機関、欧州連合航空安全局（EASA）、英国民間航空局（CAA）も調査に協力した。

海外での定期メンテナンスの一環として、G-POWN は微生物汚染を処理するために、Kathon 殺生剤を使用して燃料システムの殺生ショック処理を受けました。 同機はメンテナンスが完了した後、2020年2月24日に英国に帰国した。

この重大インシデントの発生までの24時間に、4便にわたって両方のエンジンの作動に異常が発生した。 4回目の（イベント）フライトの前のフライトで、乗務員は第2番（右）のエンジンストールの瞬間的な兆候を報告しました。 機体着陸後、G-POWNに適用されない機体トラブルシューティングマニュアルに基づく不適切な手順で調査を実施しましたが、異常は見つかりませんでした。

同機は2020年2月26日午前0時09分にロンドン・ガトウィック空港滑走路26Lから離陸したが、高度500フィート付近で第1エンジン（左側）が急上昇し始めた。 機長はメーデーを宣言し、すぐに空港に戻るために風下に右旋回したが、その直後に乗組員は第2エンジンが停止したという兆候を受け取った。 乗組員は、エンジンは低推力設定でより安定しており、その設定で利用可能な推力は安全な飛行経路を維持するのに十分であることを確認しました。 彼らは進入を続け、航空機は午前0時20分に着陸した。

調査により、次の原因要因が特定されました。

G-POWN の燃料タンクは推奨濃度の約 38 倍の Kathon で処理されました。

航空機の燃料システム内の過剰な Kathon レベルにより、エンジンの油圧機械ユニット (HMU) が汚染され、その結果、航空機のエンジンの正しい HMU 規制が失われました。

LEAP-1A32エンジンに適用されるエンジンNo.2ストールのトラブルシューティング手順が使用されましたが、G-POWNにはCFM56 5B3/3エンジンが搭載されていました。 CFM56-5B3/3 エンジンの手順には追加の手順が必要であり、これにより事故便での G-POWN の出発は不可能になったでしょう。

調査により、次の要因が特定されました。

航空機整備マニュアル (AMM) 手順では、整備技術者が必要な Kathon の量を確実に計算できるようにするのに十分な情報が提供されておらず、Kathon の比重値もすぐに入手できませんでした。

基地保守認定保守機関 (Base AMO) には、誤った量の殺生物剤の計算および投与を防止またはその可能性を軽減するための独立したチェック手順が導入されていませんでした。

基地 AMO には、誤った Kathon 数量計算に寄与する組織的要因がありました。 特に、設備や人員の負担が大きく、エンジニアが不安なときに相談できる社内の技術サポート機能もありませんでした。

メーカーが推奨するトラブルシューティング マニュアルの検索方法は、エンジン No 2 のストールに関連する該当する手順を見つけるために使用されませんでした。

この重大な事故を受けて、規制当局、国際航空運送協会、航空機、エンジン、殺生物剤のメーカー、関係する AMO および運航会社によって安全対策が講じられました。 講じられた具体的な措置については、このレポートのセクション 4.2 で詳しく説明されています。

安全上重要なシステムの冗長性は民間航空輸送の安全性を支える原則の 1 つですが、燃料汚染はすべてのエンジンに同時に影響を与える可能性があるため、その冗長性が損なわれます。 メンテナンス システムが、燃料システムの汚染につながる可能性のあるエラーに対する耐性を備えていることが重要です。 したがって、航空機燃料システムの殺生物剤処理を重要な保守作業として分類することを促進するために、この報告書では 5 つの安全に関する推奨事項が作成されています。これにより、エラー捕捉方法が作業の一部として確実に組み込まれることになります。

AAR 1/2021 エアバス A321-211、G-POWN

2020 年 4 月 21 日に発行されたこの特別報告書には、調査に関する予備情報が含まれており、微生物汚染と戦うために燃料に殺生剤を添加する際に正しい手順を使用することの重要性を強調することを目的としています。

G-POWN安全推奨文書